آشنایی با روش های غربالگری پیش از تولد
تاریخچه غربالگری پیش از تولد، در واقع برمی گردد به اوائل دهه 1970 زمانی که ارتباطی را بین افزایش میزان α-فیتوپروتئین سرم مادری (AFP) با نقص لوله عصبی(NTD) پیدا کردند و به تدریج تخمین میزان سطوح AFP وارد بخش بالینی شد و پیشرفت عمده بعدی اولتراسونوگرافی بود که در دهه 1980 با تعیین مارکرهای بیوشیمیایی سرم مادری در سندرم داون ادامه پیدا کرد.
پیشرفت های بیشتر ژنتیک مولکولی نسبت به آزمایش های بیوشیمیایی، به این معناست که طیف غربالگریی های قبل از تولد پیوسته در حال متحول شدن است. انجام آزمایشات بدون هزینه نبوده اما سطح جذب در غربالگری هایی مثل سندرم بلوم ،آتاکسی تلانژکتازی، بیماری تای ساکس و… بالاست و برخی جوامع باید راه طولانی را طی کنند تا بتوانند از تولد کودکان مبتلا به بیماری های ژنتیکی جدی جلوگیری کنند.
همزمان که بیشتر آزمایشات DNA به صورت خودکار، سریع و کم هزینه تر می شوند، به طور اجتناب ناپذیری روش های غربالگری پیشرفته تر شده و معرفی روش های غیر تهاجمی بر روی DNA آزاد جنینی در گردش خون مادری مشخص شده است.
نقص لوله عصبی
در سال 1972 مشخص شد که بسیاری از حاملگی هائی که در آنها کودکان نقص لوله عصبی باز(NTD) دارند را می شود در هفته 16حاملگی با بررسی α-فیتوپروتئین در سرم مادری تعیین کرد. α-فیتوپروتئین (AFP) در جنین، معادل همان آلبومین در بزرگسالان است. اما α-فیتوپروتئین، پروتئین اصلی در خون جنین محسوب می شود که بعد از دوران جنینی، آلبومین جایگزین α-فیتوپروتئین می شود.
اگر جنین NTD باز یعنی نقص لوله عصبی باز داشته باشد، سطح α-فیتوپروتئین AFP هم در مایع آمنیوتیک و هم در سرم مادری در نتیجه نشت از نقص باز در لوله عصبی افزایش پیدا می کند. موارد NTD باز، تمام معیارهای بیماری های وخیم مثل آننسفالی (anencephaly) را دارد که قطعا کشنده است و 80% تا 90% از کودکانی که با یک ضایعه باز کمری زنده می مانند، به شدت دچار معلولیت می شوند.
متاسفانه غربالگری α-فیتوپروتئین (AFP) سرم مادری برای نقص لوله عصبی (NTD) اختصاصیت صد در صد و حساسیت صد در صد را ندارد که این یک مورد منفی در رابطه با این روش از غربالگری است به این دلیل که منحنی های سطوح AFP سرم مادری در حاملگی های طبیعی و حاملگی های مبتلا همپوشانی دارند.
بنابراین در عمل یک سطح با مقدارمعین (cut-off) اختیاری ارائه می شود، که در مقادیر کمتر از آن عملی صورت نگیرد. این مقدار معمولا صدک 95 یا مضرب میانه 5/2 (multiples of the median: MoM) است، به این دلیل که در حدود 75% موارد اسپینابیفیدا باز غربالگری شده، تشخیص داده می شوند. سطوح α-فیتوپروتئین (AFP) سرم مادری در هفته 16 حاملگی که با مقیاس لگاریتمی به صورت مضرب هائی از میانه ها (MoM) می شود. به زنانی که مقادیری در حدود یا بالاتر از مضرب میانه 5/2 دارند، تحقیقات بیشتری توصیه می شود.
به اکثر زنان باردار حدود هفته 20-18حاملگی اسکن اولتراسوند با جزئیات دقیق برای آنومالی های جنینی توصیه می شود که معمولا برای مشاهده و تشخیصNTD کافیست. و این روش به طور اساسی جایگزین روش غربالگری سرم مادر برای تشخیص NTD ها شده است.
موضوع دیگری که باید به آن توجه کنیم این است که، افزایش غلظت α-فیتوپروتئین (AFP) سرم مادری یک فاکتور اختصاصی برای NTD باز نیست و می تواند در اثر عوامل دیگر هم سطحش را بالا برود به عنوان مثال حاملگی در معرض خطر سقط، حاملگی دوقلویی، یک ناهنجاری جنینی مثل برآمدگی ناف (exomphalos) که در آن محتویات شکمی از طریق ناف به سمت بیرون برآمده شده، باشد.
غربالگری سرم مادر
در جایی که غربالگری یک روش استاندارد است، غربالگری سرم مادری یکی از این غربالگری هاست که برای نقص لوله عصبی (NTD) و سندرم داون با استفاده از نمونه خون مادر در هفته 16 حاملگی انجام می شود. با استفاده از این غربالگری بیش از 75% کل موارد (NTD) نقایص لوله عصبی باز و 60% تا 70% همه موارد سندرم داون تشخیص داده می شود
غربالگری سرم مادر به دو صورت غربالگری مرحله اول(دیل مارکر یا آزمایش دو گانه) و غربالگری مرحله دوم(کواد مارکر یا چهارگانه) انجام می شود.
اولترا سونوگرافی (US) آزمایشی ارزشمندی است که در تشخیص پیش از تولد مورد استفاده قرار می گیرد. روش اولتراسونوگرافی، هم برای شاخص های زایمان مثل موضوع گیری جفتی و چندقلوئی و هم برای تشخیص پیش از تولد ناهنجاری های ساختاری که با نقائص مولکولی، بیوشیمیائی یا کروموزومی شناخته شده ای مرتبط نیستند، نیز کاربرد دارد.
این روش از این لحاظ بسیار ارزشمند است که یک روش غیر تهاجمی است، در حالیکه آمنیوسنتز و CVS جزﺀ روش های تهاجمی محسوب می شوند و به دلیل غیرتهاجمی بودن، هیچ خطر شناخته شده ای برای جنین یا مادر ندارد، اما مشکلات این روش این است که به تجهیزات گران قیمت و همچنین به فردی که مهارت کافی را برای انجام اینکار دارد احتیاج است. اما تمرکز اصلی، بر ارزیابی میزان ضخامت لایه پشت گردن یا همان عدم شفافیت گردنی (Nuchal Translucency: NT) است.
افزایش عدم شفافیت گردنی (NT) در رویان هایی مبتلا به سندرم داون مشاهده شده و سنجش ضخامت لایه پشت گردن (nuchal pad) در سه ماهه اول و دوم بارداری در برنامه غربالگری سندرم داون وارد شده است. در حقیقت این یافته ها اختصاصی نیست و ممکن است در تعدادی ناهنجاری کروموزومی مثل بیماری قلبی مادرزادی ایزوله هم مشاهده شود.
به طور معمول به تمام زنان باردار در هفته 20-18 بارداری برای تشخیص ناهنجاری های ساختاری مثل سیستم اعصاب مرکزی، کلیه ها، نقایص مادرزادی قلب و اندام ها کاربرد دارد و همچنین یک ناهنجاری کروموزومی را می تواند نشان دهد که در این صورت، تست های آمنیوسنتز یا بیوبسی جنین برای آنالیز کروموزومی قطعی را انجام می دهند. در آینده اسکن جنینی با تصویر برداری سه بعدی و تصویر برداری رزونانس مغناطیسی (MRI) انجام می شود که به طور گسترده تر و معمول تر به کار می روند.
با این حال شناسایی ناهنجاری های جزئی در مغز در حال تکوین تا قبل از هفته 25-24 بارداری که برای تصمیم گیری در مورد بارداری دیر است، ممکن است امکان پذیر نباشد. هرچند با تصویر برداری رزونانس مغناطیسی(MRI) جنینی، می شود فرزند متولد نشده را با جزئیات بسیار دقیق تری بررسی کرد، اما این روش چالش های بیشتری را برای دیسمورفولوژیست ها ایجاد می کند که انتظار می رود بتوانند ناهنجاری های جدی را بر مبنای ویژگی های بسیار جزئی تشخیص دهند.
در غربالگری مرحله اول که از هفته یازدهم باداری تا سیزده هفته و شش روز انجام می شود ابتدا از خانم باردار سونوگرافی NT گرفته می شود تا عدد NT و CRL جنین مشخص شود. سپس در صورتی که عدد NT و CRL دارای شرایط لازم باشد در همان روز یا حداکثر 2 روز بعد آزمایش خون غربالگری مرحله اول (دبل مارکر)انجام می شود. در این آزمایش دو مارکر PPAP-A و Free B-HCG مورد بررسی قرار می گیرد.
- عدد NT: بررسی ضخامت چین خوردگی پشت گردن که باید کمتر از 3 میلی متر باشد.
- عدد CRL : بررسی قد نشسته جنین که باید در بازه 45 الی 84 سانتیمتر باشد.
جواب آزمایش دبل مارکر با صورت Low Risk و Borderline و High Risk گزارش می شود. معمولا در صورت High Risk گزارش شدن جواب آزمایش بر اساس نظر پزشک آزمایش NTD(بررسی مارکر PPAP-A به تنهایی جهت بررسی بیماری نقص لوله عصبی) و یا غربالگری مرحله دوم توصیه می شود.
یک روش غربالگری استفاده از پارامتر سن است. اگر به تنهایی این پارامتر را به عنوان غربالگری در نظر بگیریم و همه خانم های باردار بالای 35 سال را برای آنالیز کروموزومی انتخاب بکنیم، تقریبا 35% کل حاملگی های سندرم داون تشخیص داده می شود. حالا اگر سه مارکر بیوشیمیایی (آزمایش تریپل مارکر) هم به فاکتور سن اضافه کنیم، 60% کل حاملگی های سندرم داون تشخیص داده می شود در صورتی که خطر 1 به 250 یا بیشتر باشد به عنوان مقدار معین (cut-off) برای آزمایش آمنیوسنتز باشد. همچنین این روش که در مورد سندرم داون گفتیم، می تواند منجر به تشخیص حدود 50% کل موارد تریزومی 18(سندرم ادوارد) شود.
آزمایش تریپل مارکر شامل مارکرهای AFP, UE3T و Free β-HCG می باشد و بدلیل انجام آزمایش تمامی این مارکرها در غربالگری مرحله دوم (کواد مارکر یا چهارگانه) در حال حاضر دیگر مورد استفاده قرار نمی گیرد.
در تریزومی 18 همه پارامترهای بیوشیمیایی (β-HCG) که در سندرم داون مقدارش بر خلاف بقیه ماکرها بالا بود، در تریزومی 18 حتی β-HCG هم مقدارش کمتر از حد طبیعی است. علاوه بر پارامترهایی که در مورد تریزومی 21 و تریزومی 18 ذکر شد، در بررسی های پژوهشگران مارکر بیوشیمیایی دیگری به نام اینهیبین آ (Inhibin-A) مشخص شده، که در سرم مادری در حاملگی های سندرم داون افزایش پیدا می کند.
اگر این مارکر 4 (اینهیبین A) به عنوان بخشی از یک آزمایش غربالگری چهارگانه سرم استفاده شود، میزان تشخیص حاملگی های سندرم داون حدود 60% تا 70% افزایش پیدا می کند و همینطور به 5% مادرانی که بیشترین خطر را دارند توصیه می شود که روش تهاجمی آمنیوسنتز را انجام دهند.
در آزمایش غربالگری مرحله دوم(کواد مارکر یا چهارگانه) که از هفته پانزدهم تا بیست هفته و شش روز انجام می شود 4 مارکر آلفافیتوپروتئین(AFP)،استریول غیرکونژوگه (UE3T)، گنادوتروپين كوريونيك انساني(Free β-HCG) و Inhibin-A در خون مادر چک می شود. لازم به ذکر است گاهی اوقات نظر پزشک بر این است که فرد باردار می تواند آزمایش NTD و Cell Free DNA(NIPT) را به عنوان جایگزین کواد مارکر انجام دهد. در صورتی که فرد باردار بیست هفته و شش روز بارداری را رد کرده باشد، آزمایش NIPT توصیه می شود و دیگر مجاز به انجام آزمایش NTD و کواد مارکر نمی باشد.
برای شرکت در دوره های تخصصی کارآموزی سیتوژنتیک و کاریوتایپ خون
از طریق لینک دوره های آموزشی تخصصی آزمایشگاه می توانید اقدام نمایید
بیشتر بخوانید: